参加者ID※ |
<半角英数字4文字以上16文字以内>
|
パスワード※ |
<半角英数字4文字以上16文字以内>
|
参加者氏名※ |
姓:(例)連合
名:(例)太郎
|
同ふりがな:※ |
姓: (例)れんごう
名:(例)たろう
|
連絡先: |
|
所属機関・部署名:※
|
(1)例:名古屋大学(ここに入力した所属先が、領収書の宛名に使用されます。)
(1)
(2)例:工学研究科 電子情報システム専攻 **研究室 学生の方は、「研究室名」を必ず記入して下さい。
(2)
備考:上記例の場合は,領収書の宛名は「名古屋大学 連合太郎様」となります. 領収書の宛名に部署名が必要な場合は(1)の欄に部署名までお書き下さい.
|
郵便番号:※ |
-(例)123-4567
|
住所:※ |
都道府県:
市区郡:
町名/地名:
丁目・番地・号:
ビル・マンション等:
|
電話番号:※ |
- - 内線 (例)012-345-6789 内線 1234 |
電子メール:※ |
・PCアドレスのみ(携帯アドレスは不可)
<半角>
(確認のため再度入力して下さい.)
<半角>
|
|
【ここでは支払いはしません。確認画面で表示されるURLよりお支払いをお願い致します。】
【講演者の方は必ず事前支払が必要です。】
|
参加費選択 ※ |
|
|